Kvinner ble utelatt fra kliniske studier til 90-tallet-dette er hvordan det påvirket helsen vår

Når forskere velger enkeltpersoner for å melde seg i en prøve, vurderer de målbruken av intervensjonen (i.e., en ny medikamentell behandling) for å sikre at det vil være ønskelig for den testpopulasjonen. Forsøk på tidlig fase har en tendens til å velge deltakere som er mer homogene siden det er lettere å redusere responsvariasjonen og isolere effekter på denne måten; Senere faseforsøk er imidlertid fokusert mer på heterogene populasjoner som vil etterligne responsen i en bred populasjon som vil bruke intervensjonen.

Mens klinisk forskning dateres helt tilbake til bibelsk tid, ble den første randomiserte kontrollforsøket (testing av en behandling for tuberkulose) utført på 1940 -tallet. I 1964 artikulerte World Medical Association retningslinjer for bruk av menneskelige fag i forskning i det som er kjent som erklæringen om Helsingforsi-som har gjennomgått en serie oppdateringer, med det siste vesenet i 2013. Imidlertid ble menn behandlet som den "medisinske normen" frem til 1993-rundt tiden mange årtusener ble født-da kongressen vedtok NIH Revitalization Act, som ga mandat til inkludering av kvinner (så vel som minoriteter) i kliniske studier.

Hvorfor (og hvordan) kvinner ble inkludert i kliniske studier

Kvinner ble historisk ekskludert fra kliniske studier av noen få hovedgrunner, sier Sara Crystal, MD, en styresertifisert nevrolog og en rådgiver for Cove, en telemedisinsk plattform som gir konsultasjon om migrene. Blant dem: skjevhet; antagelsen om at det ikke var noen signifikante kjønnsforskjeller med hensyn til medisineringsrespons, og derfor ikke behov for å studere kvinner hver for seg; bekymring for å måtte tilpasse seg kvinners svingende hormonnivå; og bekymring for reproduktive effekter.

Gjennomgangen av revitaliseringsloven hadde imidlertid vært lenge. Det ble i stor grad påvirket av de mange sivile Liberty -bevegelsene som fant sted, så vel som populariteten til kraftig litteratur, som boken Kroppene våre, oss selv, som adresserte kvinners reproduktive helse og seksualitet. Arbeidet som førte til at NIHs inkluderingspolitikk skjedde samtidig med dem for å etablere NIH Office of Research on Women's Health, og et helt tiår før, i 1983, Public Health Service Task Force on Women's Health Problems. (Faktisk hadde NIH etablert politikken for å inkludere kvinner i klinisk forskning syv år tidligere, i 1986, som oppfordret forskere som søker om NIH -finansiering for å involvere kvinner i studiene sine.)

Natalie DiPietro Mager, PharmD, MPH, en førsteamanuensis i apotekpraksis ved Ohio Northern University of Pharmacy, var medforfatter av en studie som undersøkte historien og fremdriften for kvinners inkludering i kliniske studier for reseptbelagte medisiner. Hun bemerker i studien at selv om det er anerkjennelse i dag av behovet for å inkludere kvinner tilstrekkelig i kliniske studier, i tidligere tiår, overskygget hensynet til menn i klinisk forskningsdesign og oppførsel.

Før kvinnenes helsebevegelse på slutten av 1960- og 1970 -tallet førte noen medisinsk forskningspraksis til unøyaktig forståelse av menneskekroppen som helhet, sier Regine Douthard, MD, MPH, seniorprogramansvarlig med NIHs Office of Research on Women's Health Health.

"Mange kliniske studier kjørte under en uuttalt antagelse om at den eneste forskjellen mellom kvinner og menn var deres seksuelle og reproduktive organer," forklarer Douthard. “Kvinner ble i hovedsak betraktet som små menn.”

"Mange kliniske studier kjørte under en uuttalt antagelse om at den eneste forskjellen mellom kvinner og menn var deres seksuelle og reproduktive organer. Kvinner ble i hovedsak betraktet som små menn." - Dr. Regine Douthard

Hva er problemene som er skapt av å utelate kvinner fra kliniske studier?

Det er lett å lene seg tilbake og tenke: Dette endret seg for 27 år siden, og vi har kommet langt siden da. Selv om dette er tilfelle til en grad A 2019-studie fant at kvinner i dag utgjør omtrent 49 prosent av deltakerne i kliniske studier-det er umulig å ignorere problemene som utelater kvinner fra disse studiene i fortiden som ble opprettet, hvorav mange fremdeles står i dag. "Det er vanskelig å si at studier har blitt helt negert [som et resultat av kvinner inkludert i kliniske studier]," sier DiPietro Mager.

Et stort problem som blir oppdaget er at noen sykdommer er annerledes hos menn og kvinner. Ta hjertesykdom, for eksempel: menns presentasjon av kolesterolplakk i arteriene ser annerledes ut enn kvinner, sier DiPietro Mager. Som et resultat er hjertesykdom underdiagnostisert hos kvinner. "Hovedtyngden av forskning på kardiovaskulær kliniske studier har vært basert på menn, og dette har etter min mening fungert som en medisinsk bjørnetjeneste for kvinner med hjerte- og karsykdommer," sier Kecia Gaither, MD, MPH, FACOG, en dobbelt tavle-sertifisert OB /Gyn.

Det er også data som viser at kvinner blir behandlet mindre aggressivt for hjertesykdom enn menn og ikke blir tatt like alvorlig på sykehus, legger hun til, og som et resultat har kvinner med hjertesykdom dårligere utfall enn menn. For eksempel fant en studie fra 2000 at kvinner er syv ganger mer sannsynlig enn menn å bli feildiagnostisert og utskrevet fra sykehuset mens de har hjerteinfarkt.

Et annet stort problem med å utelate kvinner fra kliniske studier har å gjøre med reseptbelagte doser. Det er veldig få medisiner som har åpenlyst doseringsretninger som er forskjellige for menn og kvinner, sier DiPietro Mager. "Fordi menn og kvinner har forskjellig sammensetning når det gjelder kroppsfett, og kvinner generelt kan ha mindre rammer enn menn, vet vi ikke om det skal være en forskjell i dosering," sier hun. Et av få reseptbelagte medisiner som har forskjeller på etiketten for menn og kvinner er søvnhjelpembien, med en anbefalt innledende dose på fem milligram for kvinner og fem til 10 milligram for menn.

Det har også vært studier som viser hvordan aspirin påvirker menn og kvinner annerledes. Og i 2001 rapporterte FDA at åtte av de 10 reseptbelagte medisiner som den trakk seg fra U.S. Markedet i 1997 ble funnet å ha utgjort større helserisiko for kvinner enn menn.

Fremtiden for kvinners helse er knyttet til inkludering av klinisk studie

NIH Revitalization Act fra 1993 var en god start på å forstå kvinners helse. Siden den gang har FDA også implementert en policy for å oppmuntre til inkludering i kliniske studier (spesielt med hensyn til reseptbelagte medisiner) for å sikre at deltakerne er representative for den brede populasjonen av patenter som vil bli utsatt for disse stoffene. (FYI: FDA har jurisdiksjon over kliniske undersøkelser som involverer FDA-regulerte produkter som medisiner, biologikk og medisinsk utstyr; for kliniske undersøkelser utført eller støttet av NIH, både FDA og U.S. Department of Health and Human Services har felles jurisdiksjon.)

Det er verdt å merke seg at i 1977, etter tragediene forårsaket av bruk av to reseptbelagte medisiner til morgensyke som viste seg å være skadelig for embryo for livstruende sykdommer. En ny FDA-retningslinje utstedt i 1993 var første gang det regulerende organet løftet begrensningen på kvinner, slik at de ble inkludert i kliniske studier i tidlig fase. Fem år senere publiserte FDA sin endelige regel som krever nye legemiddelapplikasjoner for medisiner og biologikk for å undersøke og inkludere data om sikkerhet og effektivitet etter kjønn, alder og rase.

I et utkast datert juni 2019 publiserte FDA ytterligere veiledning om mangfold i kliniske studier, og har publisert flere andre veiledningsdokumenter om temaer som innsamling av rase- og etnisitetsdata i kliniske studier og rapportering av alders-, rase- og etnisitetsspesifikke Data i kliniske studier av medisinsk utstyr. FDA Center for Devices and Radiological Health ga også veiledning rundt kjønnsspesifikk evaluering av data om medisinsk utstyr i 2014. (Det er imidlertid verdt å merke seg at selv om de inkluderer demografiske undergrupper som deltakere er sterkt oppmuntret, er det ingen lovfestet krav av FDA for å inkludere disse undergruppene som deltakere i kliniske studier.)

Selv om disse tiltakene har bidratt til å øke representasjonen av kvinner i kliniske studier, fant den samme studien som rapporterer at 49 prosent av deltakerne nå er kvinner også at kvinner er fortsatt Underrepresentert i store medisinske forskningsområder som hjerte- og karsykdommer, hepatitt, HIV/AIDS, kronisk nyresykdom og fordøyelsessykdom. Men igjen, det er tegn på at ting forbedrer seg; En ny studie publisert i februar i år rapporterte at blant kardiovaskulære studier utført mellom 2010 og 2017, dominerte menn fortsatt totalt sett, men representasjonen av kvinner varierte med sykdoms- og prøvekarakteristikker, og har forbedret seg i kliniske studier som undersøkte hjerneslag og hjertesvikt.

Nå er det også talsmannsgrupper som tar til orde for likestilling i klinisk forskning. For eksempel, Shikha Jain, MD, FACP, en styresertifisert hematologi og onkologelege på fakultetet ved Rush University Medical Center i Chicago, grunnla Women in Medicine Summit i fjor. Toppmøtet er en multinasjonal konferanse som er fokusert på å styrke både kvinner og menn til å lukke kjønnsgapet i medisinsk forskning på personlig og nasjonalt nivå. "Mitt håp er at når vi går videre og innser mer og mer det faktum at dette avviket fremdeles eksisterer," sier Dr. Jain, “At leger vil gjøre en samlet innsats og være forsettlig i å inkludere menn og kvinner [i kliniske studier] likeverdige.”

Det som fremdeles må gjøres

En av hovedårsakene til at kvinner fremdeles ikke blir inkludert ofte nok i kliniske studier, er at de rett og slett ikke blir tilbudt muligheten så ofte som menn. Det kan være en forutinntatt forestilling om at de ikke er interessert i prøvelsene eller ikke har tid, "så utfordringen er å endre oppfatningen om at vi ikke skal inkludere kvinner i prøvelser," sier Dr. Jain.

Dr. Gaither sier at en måte dette kan oppnås er ved å ha mer utdanning tilgjengelig for publikum, enten det er av reklamefilmer, radio eller sosiale medier, og forklarer hvordan du kan delta i kliniske studier. "Jeg tror at jo mer mangfoldige individer deltar i kliniske studier, jo bedre [kan vi lære] hva som fungerer best for hvem-til å forbedre helse for alle," legger hun til.

Like viktig er å inkludere minoritetskvinner, som som en undergruppe fortsetter å være enormt underrepresentert i kliniske studier. "Det er et stort, stort problem," sier Dr. Jain. Imidlertid jobber leger med disse befolkningen for å gi dem muligheter til å være en del av forsøk-så vel som destigmatiserer måten forsøk oppfattes generelt.

Mange pasienter bekymrer seg for at det å være en del av en klinisk studie betyr at de vil bli eksperimentert på, sier dr. Jain. Men forsøkene er forskjellige, og å delta i en prøve betyr at du får standarden for omsorg (eller bedre) med sjansen til å ikke bare forbedre banen din i sykdomsprosessen din, men også potensielt forbedre andre pasienters potensielle utfall ved å lære av din svar på behandlingen. Du trenger heller ikke å være syk for å være en del av en klinisk studie; Mange forsøk leter etter sunne deltakere. (For å finne muligheter, sjekk ClinicalTrials.Gov eller ta kontakt med din lokale helseavdeling.)

Natasha Bonhomme, Chief Strategy Officer for Genetic Alliance, en ideell helseadvokatorganisasjon med base i Washington, D.C., Sier at mange ganger fortsatt forlater kvinner legebesøkene sine med flere spørsmål enn svar-og at publikum generelt ikke er veldig kunnskapsrike om kliniske studier, ofte uvitende til noen i nærheten av dem blir rammet av en helsekrise. "Folk forstår egentlig ikke at det vi kan lære av kliniske studier virkelig driver det vi får i helsevesenet vårt," sier Bonhomme. “Et medisinsk inngrep dukker ikke bare opp fra ingenting; Det tar flere tiår med forskning, kliniske studier og investeringer-og det er en flott ting, men ikke en flott ting når halve befolkningen i utgangspunktet blir utelatt.”

Løsningen på å designe flere forsøk som inkluderer representative grupper må være en flerspredd tilnærming. "Drivkraften kommer til å være på leger til å utdanne, om forskerne som skaper studier for å sikre at det er forsettlige måter som forskjellige grupper av enkeltpersoner bør rekrutteres, og forsettlige pasienter som stiller de viktige spørsmålene og forstår fordelen ikke bare for dem Men vitenskap og medisin i fremtiden, sier dr. Jain.

En stor oppside for å utjevne spillefeltet når det gjelder kliniske studier er en forbedring i hele helsevesenet. Forskning viser at investering i kvinners helse, som fører til sunnere kvinner og barn, skaper et sunnere og mer produktivt samfunn for alle. "Det er viktig for oss å ha så mye informasjon som mulig, og også at alle føler at de er en del av det medisinske og helsevesenet, og at det reagerer på dem," sier Bonhomme. “Det påvirker oss alle.”

Hovedpoenget, sier DR. Jain, er at flere samtaler må være og mer arbeid må gjøres. Nå som vi har identifisert mangelen på inkludering av kvinner i kliniske studier i fortiden som et problem, er det viktige neste trinnet både leger og pasienter som tar skritt for å faktisk implementere løsninger. "Vi må være forsettlige i hvordan vi går fremover," sier hun. “Jo mer det blir diskutert og adressert, jo mer vil vi faktisk se endringer.”